FORMULAIRE MEMBERSHIP | CORPORATIF / SUBSCRIPTION FORM

TYPE D'INSCRIPTION / SUBSCRIPTION TYPE :

ADHÉSION / SUBSCRIPTION
RENOUVELLEMENT / RENEWAL

 

IDENTIFICATION DU MEMBRE / MEMBER IDENTIFICATION

Nom DE L'ENTREPRISE / CORPORATE NAME :

Nom dU REPRÉSENTANT / PERSON IN CHARGE

TITRE OU FONCTION / TITLE OR FUNCTION :

Courriel DU REPRÉSENTANT / PERSON IN CHARGE EMAIL :

Adresse de l'entreprise / corporate address:

Ville / city :

Province / province :

Code postal / postal code :

TÉlÉphone bureau / PHONE office : ( xxx-xxx-xxxx )

TÉlÉphone SANS FRAIS / TOLL FREE : ( x-xxx-xxx-xxxx )

TÉlÉCOPIEUR / FAX : ( xxx-xxx-xxxx )

SITE INTERNET / WEBSITE :

Courriel GÉNÉRAL DE L'ENTREPRISE / CORPORATE EMAIL :

complÉter les informations suivantes / fill in the following information :

TYPE D'ENTREPRISE / TYPE OF CORPORATION :

ASSOCIATION / ASSOCIATION
MANUFACTURIER / MANUFACTURER
DÉTAILLANT / DEALER
MARINA / MARINA
ENTREPRISE DE SERVICE / SERVICE
SERVICE GOUVERNEMENTAL / GOVERNMENT SERVICE
AUTRES / OTHERS

 

SpÉcifiez les types de produits ou services que votre entreprise offre :
Please provide the type of products or services your corporation offers :

SpÉcifiez les MARQUES que votre entreprise offre :
Please specify which brands your company offers :

Droits d’adhÉsion / renouvellement et modes de paiement

Les frais d'adhÉsion / renouvellement sont les suivants
Costs for subscription / renewal

 

*** SÉlectionner votre type d'adhÉsion / Select your membership type

 

  Catégorie / Category

Cotisation annuelle / ANNUAL FEE

TPS

TVQ

TOTAL

  Membre corporatif (entreprise)
  Corporate Member  (company)

350.00 $

17.50 $

34.91 $

402.41 $

  Marina (101 quais et plus)
  Marina (101 docks and more)

350.00 $

17.50 $

34.91 $

402.41 $

  Marina (100 quais et moins)
  Marina (100 docks and less)

195.00 $

9.75 $

19.45 $

224.20 $

** Les prix indiqués sont en dollars canadien.
** The indicated prices are in Canadian dollars.

Signature

J’atteste que tous les renseignements fournis dans le présent formulaire sont exacts à ma connaissance.
I certify that the information I have given in this application is correct, to the best of my knowledge.

Je consens à recevoir les communications de l’Association maritime du Québec. Il est possible de retirer son consentement à tout moment.
I agree to receive communications from Quebec Maritime Association. Consent may be withdrawn at any time.